สำนักงาน คปภ. ไขข้อสงสัยการมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment)

สำนักงาน คปภ. ไขข้อสงสัยการมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ในช่วงการต่ออายุสัญญาประกันภัยสุขภาพปีหน้า
มีผลเฉพาะผู้ใช้สิทธิ์เกินความจำเป็นที่เข้าเงื่อนไขเท่านั้น พร้อมเปิด 2 รูปแบบ Copayment

ตามที่สื่อออนไลน์ได้มีการสื่อสารข้อมูลเกี่ยวกับเรื่องการรับประกันภัยสุขภาพในปี 2568 อย่างแพร่หลายว่าจะมีการนำเงื่อนไขการให้มีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) มาใช้กับผู้เอาประกันภัยทุกราย ซึ่งเป็นการให้ข้อมูลที่คลาดเคลื่อน ไม่ครบถ้วน และอาจทำให้ประชาชนเข้าใจผิดได้นั้น

สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (สำนักงาน คปภ.) ขอเรียนชี้แจงให้ทราบว่า การกำหนดเงื่อนไขให้มี Copayment ของสัญญาประกันภัยสุขภาพในปัจจุบัน มีทั้งหมด 2 รูปแบบ ดังนี้

1. แบบกำหนดให้มี Copayment ตั้งแต่วันเริ่มทำประกันภัยสุขภาพ โดยผู้เอาประกันภัยมีความประสงค์ที่จะร่วมจ่ายในทุกความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลที่มีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (Claim) ซึ่งโดยทั่วไปจะกำหนดเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาล เช่น หากสัญญาประกันภัยสุขภาพกำหนด Copayment 10% และมีค่ารักษาพยาบาล 10,000 บาท ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่าย 1,000 บาท ส่วนที่เหลือ 9,000 บาท บริษัทประกันภัยจะเป็นผู้รับผิดชอบ สัญญาประกันภัยสุขภาพรูปแบบนี้เหมาะสำหรับผู้ที่มีสุขภาพแข็งแรง หรือมีสวัสดิการประกันภัยสุขภาพกลุ่มอยู่แล้ว เนื่องจากเบี้ยประกันภัยที่ถูกกว่า ซึ่งสอดคล้องกับผู้เอาประกันภัยที่มีความเสี่ยงต่ำที่จะเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากสัญญาประกันภัยสุขภาพ

2. แบบกำหนดให้มี Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) ซึ่งจะใช้พิจารณาในช่วงที่มีการต่ออายุสัญญาประกันภัยสุขภาพเท่านั้น โดยบริษัทต้องแจ้งเงื่อนไขดังกล่าวให้ผู้เอาประกันภัยทราบตั้งแต่วันเริ่มทำประกันภัยสุขภาพ และไม่สามารถเพิ่มเติมเงื่อนไขดังกล่าวในภายหลังได้ ซึ่งเงื่อนไขดังกล่าวจะไม่ได้นำมาใช้กับผู้เอาประกันภัยทุกครั้งที่มีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน แต่จะนำเงื่อนไขดังกล่าวมาใช้ก็ต่อเมื่อมีการต่ออายุสัญญาฯ เมื่อครบรอบปีกรมธรรม์ และมีการใช้สิทธิ์การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนค่ารักษาพยาบาลที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์ หรือใช้สิทธิ์เบิกค่ารักษาพยาบาลที่ค่อนข้างสูง (ไม่รวมการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนด้วยโรคร้ายแรง หรือการผ่าตัดใหญ่) ตามหลักเกณฑ์ที่ระบุไว้ในเงื่อนไขเท่านั้น ทั้งนี้ บริษัทจะต้องแจ้งรายละเอียดในหนังสือแจ้งเตือนการต่ออายุสัญญาประกันภัยสุขภาพว่า ผู้เอาประกันภัยเข้าเงื่อนไขที่ต้องมี Copayment ในปีกรมธรรม์ถัดไปหรือไม่ กรณีที่เข้าเงื่อนไขการมี Copayment ในปีกรมธรรม์ถัดไป บริษัทต้องแจ้งรายละเอียดถึงสาเหตุของการมี Copayment โดยจะต้องออกบันทึกสลักหลังให้กับผู้เอาประกันภัย และหากปีกรมธรรม์ถัดไป ไม่เข้าเงื่อนไขการมี Copayment แล้ว บริษัทก็ต้องมีการชี้แจงให้ผู้เอาประกันภัยทราบด้วยเช่นเดียวกัน

          การกำหนดหลักเกณฑ์ ให้มี Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) ที่ภาคธุรกิจประกันชีวิตได้ร่วมกันพิจารณากำหนดแนวทาง และนำเสนอกับทางสำนักงาน คปภ. มี 2 กรณี ดังนี้

กรณีแรก ผู้เอาประกันภัยมี Copayment 30% หากมีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเกินความจำเป็นทางการแพทย์ หรือมีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนด้วยกลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันภัยแต่ละรายในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยตั้งแต่ 200%

กรณีที่สอง ผู้เอาประกันภัยมี Copayment 30% หากมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันภัยแต่ละรายในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยตั้งแต่ 400% โดยจะไม่นำมาใช้กับการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนกรณีที่ป่วยด้วยโรคร้ายแรงหรือการผ่าตัดใหญ่

ทั้งนี้ การกำหนดให้มี Copayment ในทุกกรณี รวมกันแล้วต้องไม่เกิน 50% นอกจากนี้เมื่อการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันภัยไม่เข้าเงื่อนไขการให้มี Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) บริษัทจะกลับมาใช้เงื่อนไขปรกติตามเดิมที่ไม่ต้องมี Copayment

สำนักงาน คปภ. เชื่อมั่นว่า การกำหนดให้มี Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) จะสามารถนำมาใช้เป็นเครื่องมือบริหารความเสี่ยง ที่ช่วยควบคุมต้นทุนที่เกิดจากการรักษาพยาบาล และช่วยลดพฤติกรรมการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์ ที่ส่งผลกระทบต่อการปรับเพิ่มเบี้ยประกันภัยของทั้งพอร์ตโพลิโอ โดยจะมีการพิจารณาสถิติการรับประกันภัยของสัญญาประกันภัยสุขภาพที่มีหลักเกณฑ์ Copayment นี้ เพื่อนำมาพิจารณากำหนดอัตราเบี้ยประกันภัยโดยรวมให้สามารถสะท้อนความเสี่ยงภัยที่เกิดขึ้นได้อย่างเหมาะสม และเป็นธรรม ซึ่งจะส่งผลให้ระบบการประกันภัยสุขภาพภาคสมัครใจเกิดความยั่งยืนต่อไป