ดิฉันขอบคุณนายแพทย์สมศักดิ์ อรรฆศิลป์ อธิบดีกรมการแพทย์ที่กรุณาตอบข้อทักท้วงและการตั้งคำถามของดิฉันเรื่องการใช้ยาฟาวิพิราเวียร์อ้างอิงงานที่ HITAP ประเมินผลการวิจัยยาต่อผู้ป่วยโควิดได้ประสิทธิผลต่ำ

 

ดิฉันได้พยายามหาข้อมูลที่นพ.สมศักดิ์อ้างอิงผลการศึกษาของรพ.รามาธิบดี เมื่อปี2563 ว่าทดลองในผู้ป่วย400คน พบว่าหากให้ยาฟาวิพิราเวียร์เร็วภายใน4วันแรก พบว่าได้ผลดี และสามารถลดอาการรุนแรงได้30% สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการปอดบวมรุนแรงจะใช้เวลามาก เฉลี่ย 17 วัน ดีขึ้น แต่ถ้าปอดบวมไม่รุนแรงจะอยู่ที่ 9 วันโดยระบุว่าผลการศึกษาได้ตีพิมพ์ผลแล้วในปี2564 แต่น่าเสียดายที่ดิฉันไม่อาจหามาอ่านได้ เพราะไม่มีใครทราบการตีพิมพ์เอกสารดังกล่าว

อย่างไรก็ตาม ผลการประเมินประสิทธิผลของฟาวิพิราเวียร์ต่อผู้ป่วยโควิดของ HITAP ก็ได้พูดถึงผลดีของฟาวิพิราเวียร์ว่าดีกว่ายาหลอกอยู่บ้าง แต่เมื่อมีการประเมินความคุ้มค่าของเม็ดเงินที่ต้องใช้กับฟาวิพิราเวียร์แล้ว ต้องพิจารณาว่าคุ้มค่าหรือไม่ นี่คือประเด็นสำคัญที่ดิฉันตั้งคำถาม

 

 

 

 

ในระยะแรกที่มีการปฏิบัติมานาน คือ การกำหนดในเวชปฏิบัติ(CPG-Clinical Practice Guidelines)ให้ใช้ยาฟาวิพิราเวียร์กับคนติดเชื้อโควิดที่มีอาการรุนแรงระดับสีเหลืองและสีแดงเมื่อเชื้อไวรัสลงปอด ซึ่งเคยอ้างว่าหากใช้ในระยะแรก เชื้อจะดื้อยาและฟาวิพิราเวียร์ยังเป็นยาอันตรายที่แพทย์ต้องดูแลการใช้ยาอย่างใกล้ชิดในโรงพยาบาลเท่านั้น ส่วนฟ้าทะลายโจรเป็นยาที่สามารถใช้กับคนติดเชื้อที่มีอาการน้อยถึงปานกลางคือคนไข้ในระดับสีเขียวเพื่อไม่ให้อาการรุนแรงขึ้น ซึ่งน่าจะหมายถึงไม่ให้เชื้อไวรัสลงปอด ถ้าเชื้อไวรัสลงปอด ก็ให้ฟาวิพิราเวียร์มารับไม้ต่อไป แต่ขณะนี้มีการเปลี่ยนเวชปฏิบัติให้ใช้ฟาวิพิราเวียร์ในคนไข้ระดับสีเขียว โดยมาใช้แทนฟ้าทะลายโจร ก็กลายเป็นว่าต้องจัดซื้อยาฟาวิพิราเวียร์จำนวนมหาศาลมาใช้กับคนไข้ระดับสีเขียวที่มีจำนวนถึง 80% ด้วย

 

จากที่เคยระบุว่าฟาวิพิราเวียร์ต้องใช้ในโรงพยาบาลภายใต้การดูแลของแพทย์อย่างใกล้ชิด กลายเป็นว่า เมื่อมีการตรวจพบการติดเชื้อ โควิดในผู้ป่วย แพทย์ก็จ่ายยาฟาวิพิราเวียร์ให้ไปกินเองที่บ้านเลย สำหรับ home isolation ดิฉันยังได้รับคำร้องเรียนว่ามีหมอที่ห้ามผู้ป่วยใช้ฟ้าทะลายโจรทั้งที่บ้าน และใน hospitel โดยบอกว่าใช้ฟ้าทะลายโจรจะไม่หาย ต้องใช้ฟาวิพิราเวียร์จึงจะหาย !!

แม้ว่าการทดลองประสิทธิผลในการรักษาผู้ป่วยโควิดของฟ้าทะลายโจรยังไม่เสร็จสิ้นจนได้รับการตีพิมพ์ ก็ตาม แต่หากพิจารณาผลการใช้ยาฟ้าทะลายโจร ก็พบว่าสามารถลดโอกาสเชื้อลงปอดอย่างมีนัยยะสำคัญทางคลินิกดีกว่ายาหลอกถึง10 เท่า และงานตีพิมพ์ของวารสารกรมการแพทย์แผนไทยฯ เคยรายงานการเปรียบเทียบระหว่างผู้ป่วยที่ใช้ฟ้าทะลายโจร309คน และผู้ป่วยที่ไม่ใช้ฟ้าทะลายโจร 526คน พบว่าผู้ป่วยที่ไม่ใช้ฟ้าทะลายโจร526 คน มีเชื้อลงปอด 77 คน ส่วนผู้ป่วย 309 คนที่ใช้ฟ้าทะลายโจรมีเชื้อลงปอดเพียง3คน ดังนั้นรัฐมนตรีและฝ่ายบริหารนโยบายในกระทรวงสาธารณสุขก็สมควรพิจารณาข้อดีในใช้ฟ้าทะลายโจรรักษาผู้ป่วยด้วย

นอกจากนี้ ยังมีงานวิจัยของนพ. เอนก มุ่งอ้อมกลางในเรือนจำพิเศษกรุงเทพฯ พบว่าฟ้าทะลายโจรช่วยกำจัดเชื้อไวรัสโคโรน่าได้เร็วกว่าฟาวิพิราเวียร์ถึง4วัน

 

 

 

 

 

 

ประเด็นที่ผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขพึงพิจารณาคือ ยาฟ้าทะลายโจรได้รับการขึ้นทะเบียนเป็นยาแผนปัจจุบันในบัญชียาหลักซึ่งให้ผู้ประกอบวิชาขีพเวชกรรมซึ่งก็คือแพทย์แผนปัจจุบันนั่นเองเป็นผู้ใช้ยาฟ้าทะลายโจรตามประกาศในราชกิจจานุเบกษาเมื่อ 4 มิถุนายน 2564 สำหรับรักษาคนไข้โควิดที่มีอาการน้อยถึงปานกลางเพื่อลดอาการรุนแรง ซึ่งหมายถึงไม่ให้เชื้อลงปอด

ยิ่งกว่านั้น ยังมีบทความที่พูดถึงกลไกการรักษาของฟ้าทะลายโจร ที่น่าจะดีกว่าฟาวิพิราเวียร์ในแง่ลดการอักเสบ และทำให้ภูมิคุ้มกันทำงานได้ดีในการกำจัดเชื้อไวรัส ซึ่งอาจช่วยลดการเกิดพายุไซโตไคม์ ดังที่มีบทความตีพิมพ์ในเว็บไซต์ต่างประเทศชื่อ

https://www.frontiersin.org/.../fphar.2020.583777/full

นอกจากนี้ ก็มีผลงานวิจัยของคนไทยที่ได้ตีพิมพ์ในวารสารThe Journal of Natural Products เป็นการทดลองของนักวิจัยไทยในคณะวิทยาศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล ที่พบว่าฟ้าทะลายโจรสามารถยับยั้งการแบ่งตัวของไวรัสในเซลล์ปอดของมนุษย์ ในหลอดทดลอง และมีความปลอดภัยต่อเซลล์เนื้อเยื่อตัวแทนที่สำคัญของร่างกาย ได้แก่ สมอง ปอด ตับ ไต และลำไส้

https://pubs.acs.org/doi/10.1021/acs.jnatprod.0c01324

โดยที่ฟ้าทะลายโจรเป็นสมุนไพรในประเทศเราเอง แม้ไม่มีงานวิจัยทั้งระบบจนแพทย์แผนปัจจุบันยอมรับแต่ในโลกของการใช้จริง ในช่วงระบาดหนักที่คนป่วยเข้าไม่ถึงการบริการรักษาจากภาครัฐ ผู้ป่วยจำนวนมากก็อาศัยฟ้าทะลายโจรรักษาและได้ผลดี ฟ้าทะลายโจรจึงเป็นสมุนไพรที่ประชาชนพึ่งตนเองได้ และเป็นความมั่นคงทางยาของประเทศ โดยเฉพาะในยามที่ประเทศยากจนลง เพราะต้องพึ่งจมูกคนอื่นหายใจ ทั้งวัคซีน อุปกรณ์การตรวจเชื้อทั้ง RT PCR และ Antigen Rapid Test Kit รวมทั้งยา และอุปกรณ์อื่นๆอีกมากมาย ซึ่งยังมีความจำเป็นที่ต้องใช้งบประมาณในการจัดหามากกว่ายาฟาวิพิราเวียร์เสียด้วยซ้ำ

การที่ประเทศมียาสมุนไพรที่มีศักยภาพในการดูแลผู้ป่วยโควิดระยะแรกซึ่งเป็นจำนวนส่วนใหญ่ถึง 80% ของผู้ติดเชื้อ ย่อมเป็นการประหยัดเงินงบประมาณของประเทศ ซึ่งล้วนมาจากภาษีและเงินกู้จำนวนมหาศาลที่ประชาชนต้องแบกรับต่อไปในอนาคต

 

หากผู้บริหารนโยบายของกระทรวงและของประเทศกำหนดให้ใช้ยาฟาวิพิราเวียร์กับคนไข้ทุกรายตั้งแต่เริ่มต้น ก็จะเป็นภาระทางงบประมาณสูงมาก เพราะฟาวิพิราเวียร์เป็นยาที่มีราคาแพงมากกว่าฟ้าทะลายโจรหลายสิบเท่าตัว ราคานำเข้าเม็ดละ 120-150 บาท ปลัดกระทรวงสาธารณสุขสั่งให้จัดหาตั้งแต่เดือนสิงหาคมถึงเดือนธันวาคมจำนวน 424 ล้านเม็ดจะเป็นเงินสูงถึง 5-6 หมื่นล้านบาท หรือหากผลิตและนำเข้าในราคาที่ลดลงเหลือเม็ดละ 30-33 บาท มูลค่าก็ยังสูงถึง 1.2-1.3หมื่นล้านบาท แต่ถ้าใช้ฟ้าทะลายโจรรักษา จะใช้เงินเต็มที่ ก็ไม่ถึง 3พันล้านบาท และเงินนั้นจะหมุนเวียนอยู่ในประเทศ เป็นน้ำหล่อเลี้ยงฐานเศรษฐกิจของเราเองในยามยากลำบาก ถ้าผู้บริหารในกระทรวงสาธารณสุขไม่เปลี่ยนทัศนคติและไม่เปลี่ยนแปลงคำสั่งการ ยังขืนยืนยันการใช้ยาฟาวิพิราเวียร์กับผู้ป่วยโควิดทุกกลุ่มอาการอย่างไม่จำเป็น ก็เท่ากับเป็นการจงใจผลาญเงินงบประมาณอย่างไม่สมเหตุสมผล ทำให้รัฐเสียประโยชน์ และจงใจจะไม่ให้เหลือเงินไว้พัฒนาประเทศกันบ้างเลยหลังโรคระบาดผ่านไป ใช่หรือไม่

 

ดิฉันเห็นว่าในต่างประเทศก็ไม่ได้เร่งให้ยาต้านไวรัสแบบประเทศของเรา เพราะนอกจากผลข้างเคียงสูงแล้ว ยังเป็นการไม่ได้คำนึงถึงการพึ่งตนเองในระยะยาว เราควรเก็บเงินไว้ใช้กับยาดีๆในยามจำเป็น ดีกว่าจะตำน้ำพริกละลายแม่น้ำกับยาแพงๆอย่างฟาวิพิราเวียร์ที่มีประสิทธิผลไม่คุ้มค่าเม็ดเงินที่ใช้ไป เว้นเสียแต่ว่าคำเล่าลือการจัดซื้อยาประสิทธิผลต่ำเป็นเรื่องของแสวงหาค่าคอมมิชชั่นทั้งการนำเข้ายาฟาวิพิราเวียร์ และอุปกรณ์ทางการแพทย์อื่นๆอย่าง ATK ที่จงใจจัดซื้อในราคาแพงเกินสมควรจะมีมูลความจริง ใช่หรือไม่

ดิฉันมีความยินดีที่ได้รับทราบการแถลงของอธิบดีกรมการแพทย์ที่ว่า “กระทรวงสาธารณสุขยินดีน้อมรับคำวิพากษ์วิจารณ์จากประชาชนในทุกภาคส่วน ไม่ว่าจะเป็นส่วนราชการ นอกราชการ ประชาสังคม กลุ่ม NGO ชุมชน หรือพี่น้องประชาชนที่เรามานั่งคุยกันบนหลักฐานเชิงประจักษ์”

 

ดิฉันก็หวังจะได้เห็นการตอบสนองของผู้บริหารระดับสูงของกระทรวงสาธารณสุขในเชิงรูปธรรมที่แสดงถึงการรับฟังความเห็นต่างโดยเฉพาะในประเด็นที่ขอให้ท่านใช้วิจารณญาณ พิจารณาเลือกใช้ยาฟาวิพิราเวียร์ให้พอเหมาะพอสมทั้งในแง่ประสิทธิผลการรักษาและความคุ้มค่าของเม็ดเงินที่จ่ายไป เพราะสิ่งที่ดิฉันไม่อยากเห็นคือการใช้เงินแบบตำน้ำพริกละลายแม่น้ำอย่างไม่บันยะบันยัง เพราะในที่สุดแล้ว คือภาระของประชาชนที่ต้องแบกรับหนี้สินจากการบริหารของพวกท่านทั้งหลาย

รสนา โตสิตระกูล

22 สิงหาคม 2564